12. ​การค้นหา​รอยต่อ​ของ​คุณ — ​ขั้นตอน​การปฏิบัติ

​การทำแผนที่​สถาปัตยกรรม​ของ​เงื่อนไข​แฝง

​ระบบ​ไม่ค่อย​ล้ม​ที่​ส่วนประกอบ​หลัก ​มัน​ล้ม​ที่​ขอบเขต​ที่​มองไม่เห็น ​ตรง​ที่​ส่วน​ต่าง ๆ ​มา​บรรจบ​กัน​ภายใต้​สมมติฐาน​ที่​ไม่​มี​ใคร​เขียน​ไว้​ชัดเจน ​และ​ไม่​มี​ฝ่าย​ใด​เป็นเจ้าของ​จริง James Reason ​วาง​หลัก​ไว้​ใน​บทความ BMJ ​ปี 2000 (​เล่ม​ที่ 320, ​หน้า 768–770) ​ว่าความ​ปลอดภัย​ขึ้นอยู่กับ​การไล่ล่า​เงื่อนไข​แฝง​ที่​สะสม​ตัว​อยู่​ก่อน​จะ​ถึง​จุด​วิกฤต ​ไล่​รายการ​ขอบเขต​ทั้งหมด​ก่อน ​แล้ว​ค่อย​ตรวจ​ส่วนประกอบ​ทีละ​ชิ้น ​ลำดับ​นี้​บังคับ​ให้​ผู้ปฏิบัติงาน​ยอมรับ​ว่าความ​น่าเชื่อถือ​คือ​คุณสมบัติ​ของ​จุด​เชื่อมต่อ​ที่​ร้อย​ทั้ง​ระบบ​เข้าด้วยกัน ​ขั้นตอน​นี้​สังเคราะห์​แนวคิด​เรื่อง​เงื่อนไข​แฝง​ของ Reason ​เข้ากับ​การวิเคราะห์​เชิง​ควบคุม​ที่ Nancy Leveson ​สนับสนุน ​เพื่อให้​ความปลอดภัย​ถูก​ปฏิบัติ​เสมือน​ข้อจำกัด ​บันทึก​รอยต่อ​เหล่านี้​ไว้ ​ผู้ปฏิบัติงาน​ก็​จะ​รู้​ว่า​สมมติฐาน​ซ่อน​อยู่​ตรงไหน ​จุด​เน้น​จึง​ย้าย​จาก​ชิ้นส่วน​ที่​แยกกัน​อยู่​ไป​สู่​การปฏิสัมพันธ์​ที่​กำกับ​พฤติกรรม​ของ​ระบบ ​หลักฐาน​จาก​ปี 2000 ​ชี้​ว่า​ถ้า​ไม่​ทำ​แผนที่​ขอบเขต​เหล่านี้ ​ระบบ​จะ​เปราะบาง​ต่อ​การสะสม​เงื่อนไข​อย่าง​เงียบ ๆ ​และ​การสะสม​นั้น​คือ​สิ่ง​ที่มา​ก่อน​ความล้มเหลว​ระดับ​หายนะ​ทุกครั้ง

​การทด​สอบ​ข้อจำกัด​ที่​รอยต่อ

Nancy Leveson ​โต้แย้ง​ผ่าน​กรอบ​แนวคิด STAMP ​ปี 2012 ​ของ​เธอ​ที่ MIT Press ​ว่าความ​ปลอดภัย​ต้อง​ถูก​จัดการ​ใน​ฐานะ​ปัญหา​การควบคุม ​ไม่​ใช่​ปัญหา​ของ​ส่วนประกอบ ​ทดสอบ​รอยต่อ​คือ​ถาม​ว่าแต่​ละ​ด้าน​ของ​จุด​เชื่อมต่อ​คาด​ว่า​อีก​ฝ่ายรับ​ประกัน​อะไร​ให้ ​ไม่​ใช่​แค่​ตรวจ​ว่า​ชิ้นส่วน​แต่ละ​ชิ้น​ทำงาน​ได้ ​ขั้นตอน​ที่​แน่นหนา​บังคับ​ให้​จด​การรับประกัน​ร่วมกัน​เหล่านี้​ลง​ไป ​คน​ที่​รับช่วง​ระบบ​ต่อ​จะ​ได้​เข้าใจ​สมมติฐาน​ที่​ฝัง​อยู่​ใน​สถาปัตยกรรม ​แนวทาง​นี้​ยอมรับ​ว่าความ​ปลอดภัย​คือ​ข้อจำกัด​เชิง​ควบคุม​ต่อ​การปฏิสัมพันธ์ ​มุมมอง​นี้​ต่าง​จาก​การมองว่า​ความปลอดภัย​เป็นคุณ​สมบัติ​ของ​ส่วนประกอบ​ตั้งแต่​ราก ​ผลงาน​ปี 2012 ​ของ Leveson ​แสดงว่า​การทด​สอบ​รอยต่อ​เหล่านี้​กัน​ไม่​ให้​ข้อผิดพลาด​ลุกลาม ​ข้อผิดพลาด​ชนิด​ที่เกิด​เมื่อ​ความคาดหวัง​สอง​ฝั่ง​ของ​ขอบเขต​ไม่​ได้​ถูก​จัด​ให้​ตรงกัน​อย่าง​ชัดแจ้ง ​ให้​จุด​เชื่อมต่อ​มา​ก่อน​ส่วนประกอบ ​โครงสร้าง​การควบคุม​จะ​ยังอยู่​ครบ ​และ​ความเสี่ยง​ที่เกิด​เมื่อ​สมมติฐาน​ยัง​ซ่อน​อยู่​ก็​ลดลง

​สถานะ​ของ​วิธีการ

​ไม่​มี​ข้อโต้แย้ง​ที่จริง​จัง​เรื่อง​ความจำเป็น​ของ​ขั้นตอน​นี้ ​หลักฐาน​จาก​บทความ BMJ ​ปี 2000 ​และ​กรอบ​แนวคิด STAMP ​ปี 2012 ​ยัง​ไม่​มี​ใคร​หักล้าง​ได้ ​วิธี​นี้​ยืน​บน​ฉันทา​มติ​ที่​รับ​กัน​แล้ว​ว่าความ​ปลอดภัย​เป็นคุณ​สมบัติ​เชิง​ระบบ​ของ​การควบคุม​และ​จุด​เชื่อมต่อ ​ไม่​ใช่​คุณลักษณะ​ที่​แยก​อยู่​ใน​ส่วนประกอบ​แต่ละ​ชิ้น ​บท​นี้​ไม่​ได้​เสนอ​ข้อกล่าวอ้าง​ใหม่ ​มัน​สังเคราะห์​หลักฐาน​ที่​มี​อยู่​ให้​เป็นแนว​ทาง​ปฏิบัติ​สำหรับ​หา​ขอบเขต​ใน​ระบบ​ใด ๆ

​ตัวอย่าง: ​สะพาน​ไม่​ได้​มี​แค่​คาน​เหล็ก ​มัน​มี​แรง​ตึง​เฉพาะที่​บันทึก​ไว้​เป็น​เอกสาร ​ตรงจุด​เชื่อมต่อ​ที่​คาน​เหล็ก​เหล่านั้น​ยึด​เข้ากับ​ฐานราก​คอนกรีต​ด้วย

​คำตัดสิน. ​ความน่าเชื่อถือ​เป็นคุณ​สมบัติ​ของ​จุด​เชื่อมต่อ ​และ​ความปลอดภัย​เป็นปัญหา​การควบคุม ​ที่​ต้อง​บันทึก​สมมติฐาน​ที่​ถือ​ไว้​ใน​ทุก​ขอบเขต​ให้​ชัดเจน

​จะ​พลิก​คำตัดสิน​ได้​เมื่อ: ​มี​งาน​ศึกษา​ที่​ทำซ้ำ​กรอบ​แนวคิด STAMP ​แล้ว​แสดง​ได้​ว่าการ​วิเคราะห์​ความล้มเหลว​ระดับ​ส่วนประกอบ​ทำนาย​การล่มสลาย​ของ​ระบบ​ได้​แม่นยำ​กว่า​การทด​สอบ​ขอบเขต​จุด​เชื่อมต่อ

​แหล่ง​อ้างอิง. 2000 · Reason, J., "Human error: models and management" — PubMed/BMJ 320:768–770 · 2012 · Leveson, N.G., "Engineering a Safer World: Systems Thinking Applied to Safety" — MIT Press Open Access