08. ปฏิกิริยาตอบสนองด้วยการกล่าวโทษ — เหตุใด 'ความผิดพลาดของมนุษย์' จึงเป็นจุดจบของการสืบสวน
เรื่องเล่าชุดแรกและจุดหยุดชะงัก
เมื่อเกิดอุบัติเหตุ องค์กรมักหยิบ "เรื่องเล่าชุดแรก" ขึ้นมาก่อน คือถามว่าใครเป็นคนทำสิ่งที่พาระบบไปสู่ความล้มเหลว Sidney Dekker โต้แย้งไว้ในงานเขียนปี 2014 เรื่อง "The Field Guide to Understanding 'Human Error'" ว่าการจับจ้องที่ตัวบุคคลแบบนี้ปิดกระบวนการสืบสวนลงทั้งหมด พอระบุชื่อคนว่าเป็นสาเหตุหลัก การสืบสวนก็หยุดตรงจุดที่องค์กรควรเริ่มสืบลึกลงไปในเชิงเทคนิคหรือเชิงกระบวนการพอดี การไล่หาผู้กระทำผิดตามสัญชาตญาณแบบนี้มองข้ามเงื่อนไขเชิงระบบที่กดดันผู้ปฏิบัติงานอยู่ ช่องโหว่บริเวณรอยต่อที่ซ่อนอยู่จึงยังอยู่ครบ ไม่มีใครแก้ไว้สำหรับอนาคต "เรื่องเล่าชุดที่สอง" เดินคนละทาง มันถามว่าเหตุใดการกระทำนั้นจึงสมเหตุสมผลในสายตาผู้ปฏิบัติงานในขณะนั้น และคำตอบนั้นเองที่เผยสาเหตุที่แท้จริงภายในระบบ
การบิดเบือนจากอคติเมื่อรู้ผลแล้ว
คนที่รู้ผลแล้วจำความไม่แน่นอนในอดีตไม่ได้ตามจริง นี่คืออคติเมื่อรู้ผลแล้ว ปรากฏการณ์ทางสติปัญญาที่ Baruch Fischhoff วิเคราะห์ไว้จนเป็นที่รู้จัก และมันตอกย้ำแนวโน้มของมนุษย์ที่มองเหตุการณ์ในอดีตว่าหลีกเลี่ยงไม่ได้ Fischhoff และ Beyth แสดงให้เห็นในการทดลองปี 1975 กับนักศึกษา 172 คนในมหาวิทยาลัยแห่งหนึ่งของอิสราเอล ว่าการทราบผลลัพธ์ล่วงหน้าบิดเบือนความทรงจำเรื่องความไม่แน่นอนในอดีตอย่างมีนัยสำคัญ นักศึกษาที่ถูกบอกผลลัพธ์ทางประวัติศาสตร์ให้ความน่าจะเป็นย้อนหลังแก่ผลลัพธ์นั้นสูงกว่ากลุ่มควบคุมที่ไม่ได้รับข้อมูลนั้นมาก ความเชื่อว่าข้อผิดพลาดนั้น "ควรจะเป็นสิ่งที่เห็นได้ชัดเจน" จึงเป็นสิ่งที่จิตใจสร้างขึ้นภายหลัง ไม่ใช่การประเมินสถานการณ์ก่อนหน้าที่เชื่อถือได้ ผู้สืบสวนรู้ผลลัพธ์อยู่แล้ว จึงตกอยู่ใต้อคตินี้ การตัดสินการปฏิบัติงานของมนุษย์ย้อนหลังจึงไม่น่าเชื่อถือและผิดพลาดง่ายโดยเนื้อแท้
ข้อโต้แย้งเรื่องความรับผิดชอบ
Parker และ Davies โต้แย้งการมุ่งเน้นสาเหตุเชิงระบบนี้ในบทความปี 2020 ของพวกเขา บทความนั้นวิพากษ์การที่อุตสาหกรรมโดยทั่วไปหันไปหาวัฒนธรรมแบบไม่กล่าวโทษบุคคล ทั้งสองเสนอ "วัฒนธรรมแห่งความรับผิดชอบ" สำหรับทางการแพทย์ บุคคลยังต้องรับผิดชอบต่อความผิดพลาดที่มองเห็นล่วงหน้าได้จริงและหลีกเลี่ยงได้จริง ผู้เขียนยืนยันว่าถ้าดันแนวคิดเรื่องการไม่กล่าวโทษไปไกลเกิน องค์กรจะเสี่ยงปล่อยให้ความประมาทเลินเล่อที่แท้จริงหลุดจากการตรวจสอบที่ความรับผิดชอบในวิชาชีพต้องการ
ตัวอย่าง: โทษนักบินเมื่อเครื่องบินตก ก็เหมือนโทษแผนที่เมื่อถนนขาดป้ายเตือนตรงทางแยกอันตราย
คำตัดสิน. การชี้ชื่อบุคคลว่าเป็นสาเหตุของความล้มเหลวในระบบที่ซับซ้อนคือทางลัดทางความคิด และทางลัดนั้นปิดทางค้นพบความเสี่ยงด้านความปลอดภัยเชิงระบบ
จะพลิกคำตัดสินได้เมื่อ: มีผู้ทำซ้ำการศึกษาของ Fischhoff และ Beyth ปี 1975 แล้วไม่พบว่าการทราบผลลัพธ์ล่วงหน้าทำให้การรับรู้ความน่าจะเป็นของเหตุการณ์นั้นสูงขึ้น
แหล่งอ้างอิง. 2014 · Dekker, S., "The Field Guide to Understanding 'Human Error'" — Routledge · 1975 · Fischhoff, B. & Beyth, R., "I Knew It Would Happen: Remembered Probabilities of Once-Future Things" — ResearchGate
บทถัดไป · 9 / 1209. การชันสูตรเหตุขัดข้อง — การเปลี่ยนเหตุการณ์หยุดชะงักให้เป็นสินทรัพย์